SCHEDA DI ISCRIZIONE
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Il/la Sottoscritto/a    Genitore di   

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Nato a   Il  

Residente a   Provincia   C.A.P.  

Via/Piazza      N°    

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Societa'/ Centro di appartenenza

Chiede di Iscrivere il/la proprio figlio/figlia all' Ascea Camp.


Dal 3 Luglio al 9 Luglio 2011  

FULL CAMP    ALTA SPECIALIZZAZIONE   DAY CAMP



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Misure disponibili:
(XXS-XS-S-M-L-XL-XXL)



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MODALITA' DI PAGAMENTO


Contanti 

Vaglia Postale  
Intestato a: ASD PROGETTO VIVI BASKET Napoli c/o Salvatori V.Marco Polo, 35 - 80124 Napoli

Assegno di C.C. 
Intestato a: ASD PROGETTO VIVI BASKET Napoli

Bonifico Bancario 
Intestato a: ASD PROGETTO VIVI BASKET Napoli IBAN: IT69 D 05608 03403 000000005602

L' iscrizione sara' ritenuta valida a tutti gli effetti, se accompagnata dalla copia dell'avvenuto versamento.


Certificato Medico:

Ogni iscritto dovrà presentare unitamente alla scheda di iscrizione la fotocopia del certificato di idoneita' sportiva agonistica (obbligatorio per i maggiori di 11 anni) o il certificato medico di sana e robusta costituzione
(per i minori di 11 anni) all’attività sportiva.


*PRIVACY*
*DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA'*

Dopo aver preso visione delle presenti:
informativa sulla privacy
 e sulla dichiarazione di responsabilita'

acconsento al trattamento dei dati personali comunicati.
 NO SI'

ULTERIORI INFORMAZIONI

Per qualsiasi informazione o per iscriversi, telefonare ai numeri:

Segreteria - Vivibasket: 333-3358395

Segreteria - Basket School Brianza Desio: 337-399588

Enrico: 347-5607110

Inviare richieste o la scheda iscrizione via fax allo:081 19577252

oppure
E-Mail:051180@spes.fip.it

E-Mail:segreteria@asceabasketcamp.it